ゴールドブレイジニア 2023-2024

ゴールド会員ご入会のお客様へ

下記情報をお埋めください

ご入会希望プラン 会員新規or継続
新規
継続
※「新規」とご回答のお客様へ何で知りましたか？ ※「継続」とご回答のお客様へ継続年数を教えてください お名前（漢字） お名前（フリガナ） 性別 男性 女性 生年月日　（西暦） 郵便番号 住所 電話 メールアドレス ユニフォーム型オリジナルキーホルダー（15周年記念ロゴ付き） 　色 ホーム（青） アウェイ（白） ヴェルディコラボ（緑） 好きな番号 NAME 7/31まで　早期特典　非売品アパレル　※名前入り（FreeBladesロゴ・15周年記念ロゴ付き） お名前（アルファベット大文字） サイズ S M L 2L 3L シニア 駐車場使用車 車種 車番号 車体の色 オーセンティックユニフォーム　15周年記念ワッペン付き 希望選手（アルファベット大文字） ホームorアウェイ ホーム アウェイ サイズ S M L XL XXL 希望選手サイン 好きな選手（2023ｰ2024シーズン、フリーブレイズ登録選手） No.1 No.2 No.3 ※新規入会する方をご紹介していただける場合 ご紹介予定の方はいらっしゃいますか？ はい いいえ ご紹介する方のお名前 ご紹介する方の入会プラン ブルーブレイジニア シルバーブレイジニア シルバープラスブレイジニア ゴールドブレイジニア プラチナブレイジニア